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发表于：2024/08/05 01:12:46
我国首个基本医保参保长效机制公布，将进一步放开放宽参保户籍限制、放宽职工医保个人账户共济范围
中小学生、学龄前儿童可在常住地参保
8月1日，我国首个基本医保参保长效机制正式公布。我国基本医保将进一步放开放宽参保户籍限制、放宽职工医保个人账户共济范围(以下简称“两个放宽”)。
8月1日，国务院办公厅印发的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》公布。在当天国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长黄华波解读“两个放宽”；国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东介绍了我国的医保参保及报销相关情况。
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关注1 职工医保个人账户共济范围扩展到近亲属
《指导意见》要求，进一步放宽放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。同时，超大城市要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。
黄华波表示，放宽户籍限制可以让异地就业、异地务工、异地居住和上学的群众和孩子们更好地就地参保，方便医保报销。目前，绝大部分城市已经取消了参保的户籍限制，群众持居住证或者满足一定年限以后就可以在常住地参保，只有极少数超大城市还没有放开户籍限制。
这次《指导意见》针对户籍地限制参保问题专门作出安排，尤其聚焦中小学生儿童和灵活就业人员，提出取消户籍限制。
《指导意见》同时提出，扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属，推动共济地域逐步扩大。
黄华波表示，这项调整意味着，职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。其中，近亲属是指《民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，可以使用共济人的个人账户进行结算。
关于进一步扩大共济地域，目前计划分两步走：今年年底之前力争共济范围扩大到省内跨统筹地区使用，明年加快推进跨省共济。当然，要强调的是，家庭共济主要是共济职工个人账户里的钱，不包括统筹基金部分。
关注2 我国居民医保住院报销比例达70%左右
相关负责人介绍，目前，我国居民医保住院报销比例达到70%左右。
樊卫东表示，居民医保一直坚持权责对等原则，城乡居民只要按规定缴费参加居民医保，就可以享受相应的待遇，包括住院医疗、普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病、大病保险、糖尿病、高血压用药保障以及生育医疗等保障，简要概括起来是“四个保”，即保住院、保门诊、保大病、保生育。
总的来看，全国政策范围内居民医保住院医疗费用基金支付比例达到70%左右，基金的年度最高支付限额能够达到当地居民年人均可支配收入的6倍左右。目前居民医保实行市地级统筹，各地的具体保障政策因各地经济发展水平、基金承受能力有所差异。
门诊方面，普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病以及高血压、糖尿病门诊用药均可保障。各地还普遍把治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病门诊费用纳入基金支付范围，恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等可以参照住院管理和支付。
各地普遍开展普通门诊统筹，按照费用而非病种对门诊医疗费用进行保障，将参保人在定点医疗机构发生的普通门诊费用纳入报销范围，政策范围内报销比例从50%起步。
2019年起，高血压、糖尿病患者在基层医疗机构发生的降血压、降血糖药品也被纳入保障范围，不设起付线，报销比例达到50%以上。“两病”门诊用药保障机制目前已惠及1.8亿患者，减轻用药负担860亿元。
关注3 断缴人员再参保面临“两个等待期” 最短3个月
樊卫东表示，不鼓励选择性参保，这对连续参保缴费的人群来说是不公平的，这项制度的安排就是为了维护全体参保人的权益，“如果都是生病之后再来缴费参保，那医保制度也将无法持续运行。”
《指导意见》对连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，即最高支付限额。具体规定，自2025年起，连续参加居民医保满4年的群众，从第5年起每多参保1年可提高大病保险最高支付限额至少1000元，具体标准由各省制定。
如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。
对基金零报销人员，也就是当年没有享受报销的居民医保参保群众，次年可提高大病保险的封顶线。具体规定，自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么第二年可适当提高大病保险的最高支付限额至少1000元，具体标准由各省制定。
如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，则前期积累的奖励额度清零，第二年重新计算。
需要说明的是，以上两项激励政策累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。也就是说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。
按照激励措施，只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加，每年都可以享受增加后大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，“等于每年多了一份额外的保障额度”。
在明确激励机制的同时，《指导意见》也给出约束措施，设置“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期，并明确可以通过缴费方式修复变动等待期，公平维护全体参保人利益。
《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中，对未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
考虑到参保人的实际情况，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。
需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。
释疑 “半年取不出名字”新生儿能参保吗？
新生儿的医疗保障是家长最关心的问题，但由于取名、获取身份证号等需要时间，新生儿参保仍存在一定困难。
黄华波介绍，按照常规，医保参保需要核对参保人的姓名、身份证号、户籍地、常住地等基本信息，但是新生儿取名字、获取身份证号码、办户口等往往需要时间，“我们去调研的时候有这种情况，有的地方对孩子的名字特别重视，半年都取不出来，在原来的制度下参保就特别困难。”
黄华波表示，近年来，国家医保局持续推进新生儿“出生一件事”联办，指导各地落实出生医学证明、户籍办理、医保参保等“出生一件事”集成化办理，通过线下“一厅联办”、线上“一网通办”，最大限度减少新生儿父母的办事时间和办事成本。
在此基础上，云南、辽宁、福建、吉林等省份积极探索新生儿凭出生医学证明参保、在线申领医保码等相关服务，做到新生儿落地即参保，更好保障了新生儿的健康权益。
黄华波表示，未来将继续深化改革，创新服务模式，加大对“出生一件事”服务的宣传力度，使更多的新生儿家庭享受更加优质、便捷的医保服务。
身体好的年轻人有必要参保吗？
黄华波对于当前部分年轻人认为“身体好没必要参加医保”的观点做出回应，并现场“亮”出一组最新数据。
黄华波说，8月1日上午刚刚用国家医保平台“跑”了一些数据：按照每10岁一个年龄段划分20-29岁、30-39岁、40-49岁、50-59岁四个年龄段。
先从住院率看，以住院人数统计，四个年龄段住院率分别是7%、8%、10%、14%；有的人可能住两次院，如果从以住院人次来看，四个年龄段住院率分别是9%、11%、15%、23%。
再看次均费用，四个年龄段分别是7253元、8195元、9264元、9554元；四个年龄段的最高费用分别是205万元、441万元、380万元、357万元。
黄华波表示，现在年轻人的身体普遍都比较好，但是疾病的发生往往具有很大的不确定性，青壮年作为家庭经济的顶梁柱，如果自己因病倒下，家庭将会面临很大的困难，风险实际上不小。
他表示，基本医保是一种社会保险，首先具有保险的性质，就是用来防风险的。同时，基本医保具有社会化属性，医保制度是一种社会互助的体现，也是一种社会责任。因此，不论现在身体是否健康，按时参加医保都是明智且必要的选择。
新京报记者 姜慧梓